La radiació de protons és un tipus millorat de radiacions que guanyen popularitat per al tractament del càncer de pròstata. Els homes que estan contemplant la radiació de protons necessiten comparar-los i contrastar-los amb tots els altres tipus de radiació per determinar si la teràpia de protons és avantatjosa per a ells tenint en compte les seves circumstàncies específiques.
Un curs complet de radiació de protons requereix cinc tractaments per setmana durant vuit o nou setmanes consecutives.
Durant cada visita, els pacients es posicionen davant d'un feix invisible de protons que apunten a la glàndula prostàtica.
Proton vs. Radiació de fotons
La radiació de protons és diferent d'altres tipus de radiació , que es basen en els fotons. La radiació de fotons es presenta en tres tipus: radioteràpia modulada d'intensitat (IMRT), radiació de radiació de les llavors (braquiteràpia) i teràpia de radioteràpia estereotàctica (SBRT). De vegades s'utilitza una combinació de braquiteràpia juntament amb un dels altres tipus de radiació de feixos.
Tots els tipus de radiació són efectius, resultant en la mort de cèl·lules cancerígenes. Tot pot causar efectes secundaris, si la radiació toca òrgans normals adjacents, com la bufeta, el recte i la uretra.
El risc de disfunció erèctil
Els experts fins ara són incapaços d'acceptar que un tipus de radiació sobresurt constantment a tots els altres. Tanmateix, depenent dels diversos tipus de situacions als quals s'enfronten els pacients, una forma de teràpia pot tenir avantatges sobre els altres.
Totes les opcions, quan són lliurades per metges experimentats, aconsegueixen bones taxes de curació i tenen relativament pocs efectes secundaris permanents, excepte el risc de disfunció erèctil (ED).
El risc d'ED permanent, definit com ED sense resposta a Viagra o medicaments similars, és del 50%, amb tot tipus de radiació.
El risc és més elevat en homes grans i en homes amb discapacitat sexual preexistent. El risc és més baix en els homes més joves i quan la funció sexual preexistente és bona. El tractament per a l'ED induït per radiació és efectiu, però no natural, i requereix una injecció de prostaglandines al penis o un implant protèsic col·locat quirúrgicament.
La línia inferior, encara que ED després de la radiació és freqüent, no es considera un factor determinant en la selecció d'un tipus de radiació sobre un altre. Això és degut a que el risc d'ED és el mateix amb tots els tipus de radiació. La comparació d'opcions de radiació, per tant, depèn d'altres factors, com ara les taxes de curació i la incidència de problemes de bufeta o rectal.
Risc de cremades rectals
Històricament, utilitzant la tecnologia de radiació més antiga, les cremades rectals de la radiació eren habituals i potencialment devastadores. Ara, en aquesta era moderna, a causa de millors mètodes d'orientació, les greus calcinacions rectals s'han convertit en molt poc freqüents. Actualment, els quatre tipus de radiació (radiació de protons, IMRT, braquiteràpia i SBRT) tenen un risc relativament similar (1 a 2%) de problemes rectals a llarg termini.
Hi ha dues excepcions a aquesta afirmació. En primer lloc, alguns però no tots els estudis del SBRT suggereixen que pot tenir un risc lleugerament major de cremades rectals que amb les altres tres opcions, un risc en el rang de 3 a 4 per cent.
La segona excepció és la radiació de protons "anticuada". Els equips de protons més antics proporcionen un raig de radiació més ampli, que és més probable que provoqui la radiació "sobreespresión" al recte. La radiació de protones moderna, anomenada intensitat modulada de teràpia de protons (IMPT), es subministra mitjançant bigues de llapis petites, molt similars al tipus de tecnologia utilitzada en el lliurament de l'IMRT. Tant IMPT com IMRT poden crear un camp de radiació "curvada" que es pugui conformar per adherir-se més a les vores esfèriques de la glàndula prostàtica. Això resulta en molèsties molt menys de radiació i, per tant, un menor risc de danys rectals.
Un gel per prevenir les cremades del recte
Una cremada rectal durant tota la vida és poc freqüent, però pot ser molt debilitant, resultant en dolor, sagnat i pèrdua de control rectal. Una tecnologia revolucionària anomenada SpaceOAR redueix el risc d'una gravetat greu al recte. L'hidrogel SpaceOAR s'injecta entre la glàndula prostàtica i la paret rectal i roman en el seu lloc durant tot el període de radiació. L'hidrogel mou la paret rectal lluny de la glàndula prostàtica i fora del camp de la radiació. Per tant, el risc d'una cremada de radiació al recte és gairebé eliminat.
El risc de problemes urinaris induïts per radiació
Els problemes urinaris després de la radiació inclouen dolor durant la micció, urgència urinària i despertar a la nit freqüentment per orinar. El risc dels símptomes després de la radiació s'incrementa en els homes amb problemes urinaris preexistents i en els homes que tenen glàndules de pròstata particularment grans.
El risc de problemes urinaris també augmenta quan s'empren els implants de llavors. Això es deu a que la dosi total de radiació lliurada per llavors és major. La uretra, el passatge urinari que transporta l'orina des de la bufeta fins a l'exterior a través del penis, corre directament a través de la pròstata. Per tant, la irritació temporal durant la radiació i immediatament després de la radiació és freqüent entre totes les opcions.
Els símptomes urinaris a llarg termini es produeixen en un 10% o menys d'homes que tenen implants de llavor. Els símptomes urinaris a llarg termini també es poden produir amb les altres opcions, però en menys del 5% dels pacients, suposant que no tenen glàndules excessivament grans o un grau notable de problemes urinaris preexistents. Els medicaments per contrarestar aquests símptomes urinaris a llarg termini només són parcialment efectius. Hi ha una tendència a que els símptomes a llarg termini milloren lentament, encara que potser no es produeixin millores significatives durant diversos anys.
En general, a part de les excepcions menors esmentades anteriorment, el risc d'efectes secundaris urinaris i rectals és bastant similar amb totes les opcions. Això ens porta a abordar les taxes de curació, que varien en funció de l'estadi del càncer del pacient. En els homes que són candidats a la radioteràpia, s'han descrit dues grans etapes del càncer de pròstata, "d'alt risc i de risc intermedi".
Radiació per a càncer de pròstata d'alt risc
Com que hi ha millors estudis per a riscos, la selecció de tractaments és menys controvertida que la del risc intermedi. Els homes amb alt risc es caracteritzen per almenys un dels següents:
• Grau Gleason de 8 o superior
• Un nivell de PSA de sang superior a 20
• Un examen rectal digital que mostra un tumor gran o càncer fora de la pròstata
Amb una malaltia d'alt risc, els experts recomanen un enfocament terapèutic "tot fora". Com es va assenyalar anteriorment, la radiació de les llavors produeix una dosi més alta de radiació en comparació amb les altres opcions. Una dosi més alta millora les taxes de curació. Un gran estudi anomenat ASCENDE-RT valida aquesta premissa. L'estudi va comparar prospectivament el IMRT sol amb IMRT més un implant de llavors. La combinació de llavors més IMRT va donar com a resultat un 20% més de cures en comparació amb el tractament amb IMRT sol. Com a tal, el consens és que la radiació de llavors en combinació amb IMRT és el millor tipus de radiació per als homes amb malaltia d'alt risc.
Atès que hi ha moltes similituds entre la teràpia moderna de protons (IMPT) i la IMRT, probablement és raonable substituir l'IMPT (més llavors) per a les llavors IMRT més en els homes amb malaltia d'alt risc. No obstant això, aquesta intercanviabilitat mai s'ha validat en un assaig clínic. Potser aquesta deficiència està parcialment compensada per certes avantatges físiques que es coneixen associades amb els protons comparats amb els fotons. L'energia anticancerosa subministrada a través d'un feix de protons s'atura a la pròstata, reduint l'exposició a la radiació del teixit normal a l'extrem de la glàndula.
Per contra, la radiació de fotons passa directament pel cos, exposant una quantitat més gran del cos a la radiació. L'argument principal per utilitzar la radiació de protons en lloc de l'IMRT es basa en aquesta premissa, que hi ha una reducció en la quantitat de teixits corporals normals exposats a la radiació.
Radiació per a Càncer de Pròstata de Risc Intermig
Hi ha molta més flexibilitat d'elecció amb malaltia de risc intermedi. S'han documentat bons resultats amb totes les opcions. No obstant això, molts experts comencen a dividir el risc intermedi en subtipos favorables i desfavorables. Amb aquest sistema, els homes amb el subtipus favorable han de complir tots els criteris següents:
• Gleason 3 + 4 (en lloc de Gleason 4 + 3)
• Només hi ha dos o tres nuclis de biopsia que contenen càncer
• Un nivell de PSA de sang inferior a deu
• Si el metge sent un nòdul, és petit i està contingut
Amb un risc intermedi favorable, totes les opcions: la radiació de llavors, SBRT, IMRT i proton (IMPT) serien raonables. Els homes amb glàndules de pròstata molt grans, de més de 60 cc a 80 cc, o amb un excés de símptomes urinaris preexistents, tenen un major risc de problemes urinaris a llarg termini amb radiació de llavors i probablement haurien d'optar per SBRT, IMRT o IMPT . Si l'hidrogel SpaceOAR s'utilitza per protegir els riscs de danys rectals, el SBRT és una elecció atractiva per la radioteràpia de l'IMRT i el protó, ja que el nombre de visites de tractament necessàries és molt menor amb SBRT en comparació amb el tractament amb IMRT i proton.
El càncer de pròstata de risc intermedi desfavorable conserva les característiques del risc intermedi (Gleason 7, PSA de 10 a 20 o un nòdul moderat de pròstata), però no compleix els criteris estrictes esmentats anteriorment per obtenir un risc intermedi favorable. Els exemples són: Gleason 4 + 3, homes amb més d'un factor de risc intermedi i homes amb múltiples nuclis de biòpsia que contenen càncer. Aquests factors indiquen un tipus de malaltia potencialment agressiva. Per tant, el tractament ha de ser una combinació de IMRT (o IMPT) més un implant de llavor. Aquest enfocament pot semblar idèntic al que es va recomanar anteriorment per a malalties d'alt risc. Hi ha, però, una gran diferència: la manera com s'utilitza la teràpia hormonal.
Es requereix teràpia hormonal perquè tots els homes rebin radiació, excepte els homes amb risc intermedi favorable. En general, un medicament tipus Lupron o Lupron s'inicia dos mesos abans de la radiació i continua durant la radiació. Els homes amb un risc intermedi desfavorable continuen amb la teràpia hormonal durant un total de 6 mesos. Els homes amb alt risc continuen més, i s'atura després de 18 mesos. Un estudi convincent publicat al New England Journal of Medicine també indica que un tipus més fort de teràpia d'hormones anomenat Zytiga s'hauria d'administrar juntament amb Lupron per a homes amb alt risc.
Avantatges i desavantatges de la teràpia de protones
La radiació de protons pot representar una millora incremental respecte a l'IMRT a causa de la menor exposició dels teixits corporals circundantes a la radiació. Per tant, en les situacions esmentades anteriorment, on normalment es considera el IMRT, els homes prefereixen optar per la radiació de protons per sobre de l'IMRT. Els supòsits avantatges de la radiació de protons sobre IMRT romanen teòrics i no es compten clínicament. No hi ha estudis cap a cap que comparin l'IMRT i la radiació de protons.
Les desavantatges associades a la radiació de protons estan relacionades amb el seu alt cost i el fet que no tots els programes d'assegurança abasten la radiació de protons. A més, hi ha relativament pocs centres que fan radiació de protons, de manera que la inconveniència geogràfica pot ser un factor important ja que es requereixen nombroses visites durant un període de 5 a 9 setmanes.
Els homes que consideren el tractament per al càncer de pròstata han de fer els deures. Els efectes secundaris de la radiació poden ser irreversibles. La selecció de la radiació òptima varia amb les circumstàncies del pacient. S'ha de considerar molts factors quan es contempla la radiació.
> Fonts:
> James, ND., Et al. "Abiraterone per a càncer de pròstata no tractat prèviament amb teràpia hormonal". New England Journal of Medicine (2017).
> Morris, JW, et al. "Supressió d'andrògens combinada amb la teràpia electiva de radiació escalonada amb nodals i dosis (la prova ASCENDE-RT): un anàlisi dels punts finals de supervivència per a un assaig aleatoritzat que comparava un augment de la braquiteràpia de baixa dosi amb un augment de feix extern escalat de dosis per al tractament d'alt i càncer de pròstata de risc intermedi ". International Journal of Radiation Oncology * Biology * Physics 98.2 (2017): 275-285.
> Zelefsky, MJ., Et al. "Eficàcia del sildenafil oral en pacients amb disfunció erèctil després de la radioteràpia per al carcinoma de la pròstata". Urologia 53.4 (1999): 775-778.