Cada any, 15.000 uròlegs de tot el món assisteixen a la reunió anual de l'Associació Americana d'Urologia (AUA) per presentar els seus últims resultats de la recerca mèdica en curs i compartir els avenços més recents en la gestió del càncer de pròstata. L'esdeveniment de maig de 2017 va revelar el progrés en la recerca d'alternatives a la biòpsia d'agulla aleatòria de 12 nuclis de la pròstata.
Aquí, discutiremos dues d'aquestes noves alternatives: la prova de sang OPKO 4k i la MRI multiparamètrica 3T (MP-MRI). Ambdós baixen eficaçment la necessitat d'utilitzar una biòpsia aleatòria de 12 nuclis.
Més d'un milió d'homes se sotmeten a la biòpsia aleatòria de 12 nuclis cada any. Aquest procediment comporta infeccions greus, impotència i altres complicacions. El pitjor de tot es tradueix en el diagnòstic innecessari del càncer de pròstata de 6 graus per a més de 100.000 homes anualment; durant els últims 10 anys, els experts han après que el 6è grau mai no hauria estat considerat càncer en primer lloc , ja que no té cap potencial metastàsic. Tanmateix, després de ser diagnosticat amb el 6è grau-gairebé sempre com a resultat d'una biòpsia aleatòria de 12 nuclis, més de 50.000 homes anualment es sotmeten a una cirurgia radical o radiació per tractar aquesta condició essencialment inofensiva. És fàcil veure per què les alternatives a la biòpsia de 12 nuclis són beneficioses i emocionants.
Beneficis d'una prova de sang simple
En una presentació de l'AUA del 2017, el Dr. Stephen Freedland de Cedars Sinai de Los Angeles va debatre sobre la capacitat de la prova de sang OPKO 4K per predir el càncer de pròstata clínicament significatiu (CSC). Es defineix com Gleason 7 o un càncer de pròstata superior , el tipus de càncer de pròstata que cal tractar.
Ell i els seus co-investigadors van comparar la prova OPKO amb un algoritme PSA estàndard millorat per altres factors predictors importants, com ara l'edat del pacient i l'examen rectal digital.
El procés va implicar 366 homes i la prova OPKO es va demostrar per aconseguir una millora estadísticament significativa de la precisió sobre l'algorisme de PSA per predir CSC. També es va trobar que la prova era precisa en homes afroamericans (una població amb la major incidència del càncer de pròstata). Com que es tracta d'una prova de sang senzilla, OPKO és el primer pas lògic per a l'avaluació dels homes no diagnosticats amb nivells de PSA per sobre del rang normal per a la seva edat.
Avanços en la imatge de la pròstata
Històricament, les exploracions de pròstata eren molt inexactes. Fins i tot ara, l'escaneig és tan nou que el diagnòstic de càncer de pròstata encara es basa en la biòpsia aleatòria de 12 nuclis. Per aquest motiu, la imatge és una de les àrees de recerca de càncer de pròstata més calents i més ràpides.
Hi ha diversos aspectes revolucionaris en la imatge amb RM Múltiples paramètriques (MP-MRI):
- La MP-MRI, en lloc de la biòpsia aleatòria, pot ser el primer pas de diagnòstic. Una anàlisi preformada en un centre d'excel·lència és molt més precisa que una biòpsia aleatòria per detectar càncer de pròstata clínicament significatiu.
- Si l'escaneig detecta una anormalitat, les biopsies d'agulles es poden dirigir directament al tumor potencial utilitzant una quantitat limitada de biòpsies específiques. Si el càncer està present, la informació sobre el grau Gleason és més precisa.
- La determinació de l'estadi del càncer és molt més precisa. Per exemple, la invasió del càncer de la vesícula seminal (fora de la glàndula) és molt més fàcil de detectar per MP-MRI que amb una biòpsia aleatòria.
- Els homes amb un càncer de baix grau, que han decidit controlar la seva situació amb vigilància activa, tenen l'alternativa d'utilitzar MP-MRI en lloc de fer biòpsies aleatòries de 12 nivells de forma regular i contínua.
Un dels avenços més importants en el camp de la imatge de la pròstata ha estat el desenvolupament d'un sistema uniforme per quantificar taques anòmales (també conegudes com "lesions"). El sistema d'informació i notificació de imatge de pròstata més popular (PI-RADS), qualifica lesions en una escala de 1 a 5. Els pacients haurien de adonar-se que aquest sistema és nou, i els metges que llegeixen aquestes exploracions continuen aprenent a utilitzar el PI-RADS al màxim avantatge.
Els metges Peter Pinto i Peter Choyke, de l'Institut Nacional del Càncer, van informar sobre la precisió de PI-RADS per detectar càncer de pròstata clínicament significatiu (CSC), que de nou es va definir com Gleason 7 o superior. Es van avaluar 339 pacients que van ser sotmesos a MP-MRI. Les lesions anormals es van avaluar a més mitjançant la realització d'una biòpsia específica. Quan les lesions PI-RADS del nivell 5 van ser biopsées, CSC va ser diagnosticat el 72% del temps. Tanmateix, només el 22% de les lesions PI-RADS 4, el 12% de les lesions PI-RADS 3 i el 10% de les lesions PI-RADS 2 mostren CSC.
A partir d'aquesta informació obtinguda d'un centre d'excel·lència líder, sembla lògic considerar realitzar una biopsia dirigida per a homes que tenen lesions PI-RADS 4 i 5 i simplement controlar els homes repetint la MP-MRI en 6 a 12 mesos si un PI -Es detecta una lesió RADS 1, 2 o 3.
Què tan precisa són aquestes exploracions?
Segons investigacions addicionals sobre el sistema PI-RADS per a la lectura de la MP-MRI, autor del Dr. Gerald Andriole i altres, la correcta assignació de la puntuació de PI-RADS per part de radiòlegs capacitats requereix un talent innat, no només experiència. Els resultats precisos no depenen simplement d'una llarga experiència amb els escanejats de lectura. En aquest estudi, els investigadors van analitzar la precisió de la lectura PI-RADS de quatre radiòlegs d'experiències diferents i van trobar que la precisió no va ser millorada per una major experiència.
En aquest estudi, es va utilitzar una biòpsia específica per mesurar la precisió quan el radiòleg va assignar una lesió PI-RADS de nivell 4 o 5, tant si la biòpsia presentava un puntuació de Gleason de 7 o superior. En l'estudi, les imatges d'aquests pacients van ser desidentificades i després carregades per un tercer cec. Els radiòlegs, per tant, van interpretar totes les ressonàncies magnètiques de pròstata de forma independent. Es va definir una lectura "equivocada" com l'assignació de PI-RADS 4 o 5 amb una biopsia de seguiment que mostrava Gleason 6 o cap càncer. Una altra lectura "equivocada" va ser l'assignació de PI-RADS 1, 2 o 3 quan el resultat de la biòpsia era Gleason 7 o superior.
La precisió de les lectures del metge va variar del 56 al 75 per cent i els resultats més precisos no es van relacionar amb la durada de l'experiència del metge que va llegir MP-MRI. Llavors, què significa això per a un pacient? Va resultar que una recopilació d'interpretacions dels quatre radiòlegs va donar els resultats més precisos. Això suggereix que la interpretació de consens de l'IRM de pròstata pot ser una manera de millorar la precisió predictiva.
Quin impacte tenen els nivells de testosterona en escans?
Ara que la MP-MRI augmenta de popularitat, s'ha plantejat una altra qüestió important: "Com baixes nivells de testosterona influeixen en l'exactitud de les escaneig MP-MRI?". Aquest és un tema crític. A mesura que els homes envelleixen, sovint els seus nivells de testosterona disminueixen. Atès que la disminució de la testosterona és ben coneguda per tenir efectes anticancerosos, com aquests nivells baixos de testosterona afecten la MP-MRI?
Un altre estudi, també provinent de l'Institut Nacional del Càncer, va analitzar 522 pacients hipogonadals. La seva PSA mitjana era de 6,66 i la mitjana de testosterona era de 171. Aquests 522 homes es van comparar amb un altre grup d'homes molt més gran, la testosterona mitjana era de 311. Resulta que els resultats d'imatges entre els dos grups eren similars, tot i que hi havia una mica més baix taxa de detecció de càncer clínicament significatiu en els homes hipogonadals (28,8% vs. 37%). No obstant això, les taxes de detecció quan es va realitzar una biòpsia específica van ser similars (40,4% vs. 43,6%).
Dels 522 homes, 78 van ser tractats amb cirurgia. La patologia final informa en aquests 78 pacients (en comparació amb un altre grup d'homes tractats quirúrgicament amb testosterona normal), va mostrar una major taxa d'actualització de puntuació de Gleason (22,2% vs. 12,5%), més freqüent la invasió vesical seminal (11,1% vs. percentatge) i la invasió de nòduls limfàtics més freqüent (11,1 per cent enfront del 7,5 per cent). Basant-se en aquests resultats de l'estudi, els baixos nivells de testosterona han de fer que els metges siguin una mica més present de resultats favorables sobre MP-MRI.
Un altre estudi realitzat per la Universitat de Califòrnia, San Francisco, va avaluar el rendiment de PI-RADS en els resultats de la patologia després de la cirurgia (presumiblement en homes amb testosterona normal). En aquest estudi de 121 pacients, els investigadors van observar el rendiment de PI-RADS que preveia l'aparició d'una puntuació alta de Gleason (4 + 3 = 7 o superior) o la propagació del càncer fora de la càpsula de la glàndula prostàtica. La MP-MRI abans de la cirurgia indicava que 69 dels 73 pacients amb patologia adversa tenien PI-RADS 4 o 5. Mentre els autors van concloure que una puntuació PI-RADS de 4 o 5 és molt sensible per a la detecció i predicció d'alteracions adverses La patologia, PI-RADS 4 o 5, prediu una patologia adversa fins a cert punt. Per exemple, de tots els homes amb PI-RADS 4 o 5 abans de la cirurgia, només dos terços van trobar patologia adversa.
MP-MRI també ofereix un avantatge significatiu sobre la biòpsia aleatòria de 12 nuclis per als homes en la vigilància activa: una forma cada vegada més preferida per controlar el càncer de pròstata del grau 6. La investigació moderna ha conclòs que el grau 6 no té potencial metastàtic. En altres paraules, no es pot estendre i no és realment un càncer. La vigilància activa permet als homes posposar de forma segura la cirurgia o la radiació durant molts anys.
Vigilància activa i càncer de pròstata de grau 6
Si és veritat que els homes en l' observació de vigilància activa no han de preocupar-se pel Grau 6, la veritable preocupació és la possibilitat d'acollir el Càncer de Grau 7 o més alt que es va perdre amb la biòpsia aleatòria inicial. Els estudis mostren que la biòpsia aleatòria perd la malaltia d'alt grau del 25% del temps. L'estudi de UCSF, citat anteriorment, va informar que MP-MRI detecta Gleason 4 + 3 = 7 o superior al 95% del temps. Clarament, aquest estudi recolza la premissa que els homes amb Gleason 6 que estan contemplant una vigilància activa haurien de patir una MP-MRI per assegurar-se que no hi ha CSC que es va perdre la biòpsia aleatòria.
En un altre estudi, un grup de metges amb seu a Ann Arbor, Michigan també va analitzar el problema de fer MP-MRI en homes que perseguien una vigilància activa. Van fer una revisió retrospectiva de 225 homes, 209 amb Gleason 3 + 3 = 6 i 16 amb Gleason 3 + 4 = 7. Tot es va sotmetre a MP-MRI seguit d'una biopsia específica si hi havia una lesió sospitosa. Els resultats van indicar que, sense experimentar una MP-MRI, s'havien perdut 12 pacients amb una malaltia de grau superior i se'ls hauria posat de forma inapropiada en la vigilància activa. La biòpsia dirigida va mostrar que Gleason valorava l'actualització a Gleason 4 + 3 = 7 en dos pacients, a Gleason 4 + 4 = 8 en 9 pacients ia Gleason 4 + 5 = 9 en un pacient.
Una paraula de
La biòpsia aleatòria de 12 nuclis, desenvolupada per primera vegada a finals de la dècada de 1980, va ser, alhora, l'única manera de diagnosticar el càncer de pròstata en estadi inicial. Tanmateix, ara sabem que cada any més de 100.000 homes que tenen una malaltia de qualitat 6 inofensiva són diagnosticats mitjançant biòpsia aleatòria. Aquest diagnòstic condueix a un tractament innecessari en 50.000 homes anuals. Fins que aprenguem a desactivar la terminologia terrorífica associada al 6è grau, la millor protecció és evitar la biòpsia aleatòria d'agulla de 12 nuclis per complet. Els homes amb alts nivells de PSA haurien de considerar fer una prova de sang OPKO 4K. Si els resultats de les proves indiquen que el risc de malaltia d'alt grau és superior al 10 per cent, un MP-MRI en un centre d'excel·lència seria el següent pas lògic.
> Fonts:
> Kim, E, Joel V, Anup S, et al. "El nivell d'experiència del radiòleg MP08-11 no prediu la precisió de la interpretació de la pròstata per a càncer de pròstata clínicament significatiu: el consens llegeix la resposta? The Journal of Urology 197, No. 4 (2017): e95.
> Mehralivand, S, Bednarova, S, Shih J, et al, "MP08-10 EVALUACIÓ PROSPECTIVA DE LES TARIFES DE DETECCIÓ DEL CÀNCER DE LA INFORMACIÓ IMATGES DE PROSTATA I LA VERSIÓ DEL SISTEMA DE DADES 2." The Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e94-e95.
> Nguyen, H, Westphalen A, Niloufar A, et al. "PD65-11 FA PI-RADS V2 PUNTUACIONS PREDICTE LA PATOLOGIA QUIRÚRGICA ADVERSA A LA PROSTATECTOMIA RÀDICA?". The Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e1270.
> Punnen, S, Freedland S, Polascik T, et al. "PD71-04 UN ESTUDI PROPECTIU INDEPENDENT, MULTIS INSTITUCIONAL I PROSPECTIU EN EL SISTEMA DE SALUT DE VETERANS AFFAIRS CONFIRMA EL 4CSCORE QUE PRECISTA DEFÍNCIA EN EL CÀNCER DE PROSTATA AGGRESSIVA". The Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e1356-e1357.
> Russell CM, Amir H. Lebastchi ML, et al. "MP08-12 AVALUACIÓ MULTI INSTITUCIONAL DE MRI I BIOPSIA DE FUSIÓ EN BIOPSIA CONFIRMATORIA PER A LA VIGILÀNCIA ACTIVA". The Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e95-e96.
> Sugano D, Sidana A, Calio B, et al. "MP14-07 EFECTE DE L'HIPOGONADISME SOBRE IMATGES PROSTATES I LA DETECCIÓ DEL CÀNCER". The Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e164.