Propagació d'informació obsoleta i inexacta
Copiar-enganxar és una de les funcions més útils disponibles per als usuaris de qualsevol sistema de documentació electrònica. Els metges clínics utilitzen els registres sanitaris electrònics (EHR) per documentar els detalls d'una trobada assistencial. Aquests detalls inclouen els símptomes que presenta el pacient, els exàmens físics, els resultats de les proves, els plans de diagnòstic, avaluació i tractament. Quan el problema del pacient és recurrent o crònic, el metge ha de documentar les actualitzacions sobre el mateix problema de forma repetida.
Per tal d'augmentar l'eficiència, el metge pot utilitzar copiar-se per aportar parts de la documentació d'un registre a un altre.
Tot i que copiar-enganxar és una eina convenient per als clínics ocupats, pot provocar errors inexactes, enganyosos i potencialment perillosos en l' EHR . També s'han plantejat preocupacions sobre les infermeres que utilitzen còpies de còpia i còpia en fulls de flux, de manera que es pot transferir informació potencialment inexacta o obsoleta. Aquest article se centrarà en els esculls clínics de còpia impresa de pasta.
Informació obsoleta que afecta la cura del pacient
El principal problema és que la informació que abans era precisa no es precisa si no s'actualitza per reflectir l'estat actual del pacient. Amb còpia de pasta, és molt fàcil de propagar informació i negligència per actualitzar-la.
Per exemple, cal tenir en compte la següent descripció d'un pacient hospitalitzat per pneumònia que desenvolupa la inflor de la cama esquerra el tercer dia del curs hospitalari.
El metge assistent ordena un ultrasò per determinar si la inflor de la cama es deu a una trombosi venosa profunda ( coàgul sanguini ). El breu resum al final de la nota del metge inclou la descripció del tractament de la pneumònia del pacient, així com la següent afirmació:
"Inflor de la cama esquerra. S'ha ordenat l'ultrasò de Doppler venós ".
Més tard aquest dia, el metge descobreix que l'ecografia és negativa.
L'endemà, per estalviar temps, utilitza la funció de copiar-enganxar i insereix el mateix resum del dia anterior a la nota. Però s'oblida d'actualitzar la nota amb els resultats de l'ecografia.
Atès que no va actualitzar la informació, el registre està desactualitzat i, per tant, inexacte. Afirma que l'estat d'ultrasò està "ordenat", però l'ecografia s'ha realitzat realment i els resultats són coneguts.
Menys i menors notes d'EHR introduïdes manualment
Els registres mèdics obsolets i inexactes poden afectar la seguretat dels pacients, especialment quan altres metges (com ara especialistes i consultors) confien en la nota per mantenir-se al corrent del progrés d'un pacient. El potencial d'error es multiplica si la informació inexacta es propaga a tot el registre del pacient a l'EHR i altres sistemes d'informació sanitària connectats.
Aquest problema es pot produir en registres d'hospitalització i ambulatori. El professor assistent Daryl Thornton, de Case Western Reserve University, a Cleveland, va organitzar el 2013 un estudi que va trobar el 82 per cent de les notes en una unitat de cures intensives creada per metges residents (en formació) i el 74 per cent de les notes creades per assistents mèdics (entrenats) almenys el 20% va copiar informació a la secció que conté l'avaluació i el pla.
A l'agost de 2017, també es va publicar un estudi al Journal of the American Medical Association (JAMA) que mostrava que la situació relativa a les dades de còpia i enganxat segueix sent preocupant fins ara. Investigadors de la Universitat de Califòrnia, San Francisco van analitzar notes de progrés hospitalari escrites per 460 metges en un període de 8 mesos. Van concloure que es va introduir manualment menys d'una cinquena part de les notes. Sovint, els metges van copiar o van importar les seves entrades. Els residents van utilitzar aquestes tècniques amb més freqüència que els estudiants de medicina, els primers van ingressar poc més del 10 per cent de les seves notes manualment.
Un altre desavantatge de copiar-enganxar és que desalienta els metges d'exercir habilitats de pensament crític en l'anàlisi, resum i comunicació de l'estat del pacient en notes de progrés.
Amb còpia-enganxada, les notes de progrés poden inflar fàcilment amb informació estranya i antiquada, tot amosant els detalls més importants sobre l'estat d'un pacient.
Recomanacions sobre la millor pràctica per frenar els riscos
L'Associació Americana d'Administració de la Informació de la Salut recomana que " l'ús de la funcionalitat de copiar / enganxar en EHR només s'hauria de permetre amb controls tècnics i administratius forts que incloguin polítiques i procediments d'organització, requisits per a la participació en la formació i l'educació de l'usuari i el seguiment continuat . "
Tot i que la còpia de la pasta pot augmentar l'eficiència en determinades circumstàncies, cal tenir en compte els beneficis del potencial per crear documentació obsoleta, inexacta i innecessàriament llarga en l'EHR.
Per augmentar la seguretat dels pacients i la qualitat de les notes, s'han proposat diferents estratègies. Per exemple, en línia amb les polítiques hospitalàries i institucionals actuals, el contingut copiat i importat hauria de ser clarament identificable i es va assenyalar l'autor original, el moment i la data d'entrada. A més, l'autor final ha de ser conscient que ell o ella és responsable de tot el contingut del document signat. Això hauria d'animar els clínics a que actualitzin i revisin acuradament les seves notes. Moltes institucions sanitàries grans ara també prohibeixen o restringeixen als estudiants la còpia de notes.
En general, s'ha vist afavorit un enfocament pensatiu i mesurat, que ha d'incloure l'educació del personal i un seguiment acurat de les notes.
> Fonts:
> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, et al. Recomanacions de pràctiques segures per a l'ús de còpies avançades amb fulls de flux d'infermeria a la configuració de l'hospital. Jt Com J Qual Pati Saf . 2017; 43: 375-385.
> The American Health Information Management Association. Ús adequat de la funcionalitat de còpia i enganxat en registres electrònics de salut. 2014.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Prevalença d'informació copiada per assistències i residents en notes de progrés crític. Crit Care Med . 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. Caracterització de la font del text en notes de progrés del registre de salut electrònica. Medicina interna JAMA . 2017; 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Temes en l'administració de pràctiques: còpia, enganxat i notes clonades en els registres electrònics de salut. Cofre . 2014; 145: 632-638.