Els tumors cerebrals primaris es desenvolupen directament en el cervell, en comptes de difondre's d'una altra font, com ara un càncer de pulmó. El tipus més comú de tumors cerebrals primaris prové de cèl·lules glials que normalment admeten la funció de les cèl·lules nervioses. Quan les cèl·lules glials esdevenen canceroses, se'ls denomina glioma .
Hi ha molts tipus de cèl·lules glials, com ara astròcits, oligodendrocitos, microglies i cèl·lules ependimals.
Els astrocitomes són el tipus més comú de glioma. Els gliomas es categoritzen encara més en quatre graus per signes de divisió cel·lular sota el microscopi. Els graus III i IV són els graus més alts, amb el pitjor pronòstic i la major necessitat de tractament agressiu si és possible. El glioma de grau IV, també anomenat glioblastoma multiforme o GBM, té un pronòstic especialment pobre.
El primer pas en el tractament del glioma d'alt grau és la neurocirurgia per eliminar la major part del tumor possible. De vegades, però, això és impossible: el pacient pot estar massa malalt per tolerar la cirurgia, per exemple, o el tumor pot estar en un àrea com el tronc cerebral on la cirurgia seria massa perillosa. Fins i tot si es realitza una cirurgia, els gliomes malignes són tan agressius que gairebé tots els pacients tindran una recurrència després de la cirurgia. Afortunadament, hi ha altres opcions disponibles per completar la neurocirurgia i fins i tot reemplaçar-la si la cirurgia és impossible.
Radiació
El benefici de la radioteràpia (TR) en pacients amb glioma maligne es va demostrar per primera vegada en la dècada de 1970. En aquell moment, tot el cervell es va irradiar, un procés anomenat radioteràpia del cervell complet (WBRT). La dosi màxima de radiació sembla ser de 50 a 60 Grey (Gy), sense cap benefici addicional, però els efectes secundaris augmenten per sobre d'aquesta dosi.
Aquests efectes secundaris poden incloure la necrosi de radiació: la mort del teixit cerebral normal a causa de la radiació. Altres complicacions inclouen l'estrenyiment dels vasos sanguinis, la pèrdua del cabell, el mal de cap i molt més.
Per minimitzar els efectes secundaris, la radiació ara se centra més estretament en el tumor, amb un marge de 1 a 3 centímetres, mitjançant una tècnica anomenada teràpia de radioteràpia involucrada (IFRT). El marge es basa en aproximadament el 90 per cent de les recurrències que ocorren entre 2 cm del lloc tumoral original després de la radiació.
Altres tècniques inclouen la radioteràpia conformada 3D (3D-CRT), que utilitza un programari especial per fer plans de tractament per reduir la irradiació del cervell normal. La RT modulada per intensitat (IRMR) varia la radiació a través dels camps de tractament, que és útil quan el tumor està contra àrees cerebrals sensibles. Mentre que els mètodes anteriors s'utilitzen habitualment per administrar diverses dosis petites de radiació durant una sèrie de visites, la radiosergia estereotàctica (SRS) proporciona una radiació precisa i de dosis elevada a petits objectius del cervell. El benefici de SRS roman mal definit quan s'utilitza en combinació amb la quimioteràpia, encara que de vegades s'utilitza per tractar tumors inaccessibles a la cirurgia convencional.
La radiació també es pot administrar col·locant llavors de radioisòtops a la cavitat de la resecció o al propi tumor, que condueix a la distribució de dosi contínua.
Els assaigs clínics aleatoris mostren, en el millor dels casos, beneficis marginals per a aquesta tècnica. L'estàndard actual d'atenció és el tractament amb RT modulada per intensitat en la majoria dels casos de glioma maligne.
Quimioteràpia
Temozolomida, també anomenada Temodar, és la droga recomanada en pacients amb GBM. En comparar les persones que van rebre o no rebre temozolomida després de la radioteràpia, hi va haver una supervivència global significativa (27 vs. 11% en un any). La metilació del promotor de metil-guanina metiltransferasa (MGMT) és un factor genètic que és predictiu de beneficis amb la quimioteràpia, augmentant les taxes de supervivència a tres vegades a dos anys.
La quimioteràpia amb temozolomida se sol donar diàriament durant cinc dies cada 28 dies, és a dir, amb 23 dies de ruptura després dels 5 dies d'administració. Això es fa de 6 a dotze cicles. Temozolomida augmenta el risc de complicacions hematològiques com la trombocitopenia i, per tant, es necessiten proves de sang de 21 a 28 dies en cada cicle de tractament. Altres efectes secundaris inclouen nàusees, fatiga i disminució de l'apetit.
Una combinació de quimioteràpia anomenada procarbazina, lomustina i vincristina (PCV) és una altra opció en el tractament del tumor cerebral. El nombre de cèl·lules sanguínies que combaten la infecció es pot reduir mitjançant aquest tractament, així com les cèl·lules que eviten lesions i sagnat. També es pot produir fatiga, nàusees, entumiment i formigueig.
Les obleas de la droga carmustina (Gliadel) són de vegades implantades en el moment de la resecció quirúrgica. Tanmateix, falten dades sobre l'eficàcia i seguretat d'aquest mètode en el glioblastoma recentment diagnosticat en combinació amb altres teràpies. El fàrmac és més eficaç en el glioma de grau III, però la tècnica encara es considera experimental. Els efectes secundaris potencials inclouen la infecció i la inflamació cerebral potencialment mortal.
Bevacizumab (Avastin) és un anticòs que s'uneix al factor de creixement endotelial vascular (VEGF). La droga intenta interferir amb la producció de nous vasos sanguinis que aporten nutrients al tumor creixent. Tanmateix, no hi ha cap benefici demostrat per bevacizumab en combinació amb temozolomida i RT. El fàrmac s'ha associat amb la neutropenia, la hipertensió i el tromboembolisme. Altres estudis estan explorant possibles beneficis en els subgrups de pacients.
Pacients d'edat avançada
Les recomanacions de tractament sovint difereixen per als pacients més grans que tenen un major risc d'efectes secundaris. Es pot recomanar una dosi més baixa de radiació per a aquells que no són aptes per al tractament amb radiació i quimioteràpia. Per a aquells amb tumors metilats de MGMT, la temozolomida sola pot ser una alternativa raonable.
Recaiguda
El tractament del glioma maligne que ha recaigut després del tractament és controvertit i depèn en gran mesura de pacients i metges individuals. La repetició de la radioteràpia augmenta el risc de necrosis de radiació, encara que algunes investigacions han suggerit un benefici de supervivència en l'astrocitoma anaplàstic, però no clarament en GBM. El tractament amb bevacizumab pot ser més adequat en aquests tractaments. Sempre que sigui possible, els pacients haurien de considerar inscriure's en un assaig clínic.
Fonts:
Buatti J, Ryken TC, Smith MC, et al. Radioteràpia de glioblastoma recentment diagnosticat patològicament en adults. J Neurooncol 2008; 89: 313.
Greenberg HS, Chandler WF, Sandler HS. Tumors cerebrals (sèrie de neurologia contemporània 54), Oxford University Press, Nova York 1999.
Paulino AC, Mai WY, Chintagumpala M, et al. Gliomes malignes induïts per radiació: hi ha un paper per a la reirradiació? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1381.
Selker RG, Shapiro WR, Burger P, et al. El grup cooperatiu del tumor cerebral NIH Trial 87-01: una comparació aleatòria de cirurgia, radioteràpia externa i carmustina versus cirurgia, augment de la radioteràpia intersticial, radioteràpia externa i carmustina. Neurocirurgia 2002; 51: 343.