Quina és la ràtio de pèrdua mèdica i per què afecta?

Els consumidors reben milers de milions de dòlars en reemborsaments de MLR

La Llei d'Assistència Econòmica, promulgada el 2010, va fer canvis radicals a les normes que s'apliquen a la cobertura d'assegurança de salut. Un d'aquests canvis va ser una norma que regula el percentatge de primes que les companyies d'assegurances han de gastar en els costos mèdics dels inscriptors, a diferència de les despeses administratives.

Abans de l'ACA, les companyies d'assegurances podrien establir les seves pròpies directrius.

Els comissaris d'assegurances estatals revisarien la justificació de la prima que les asseguradores proposaven, tot i que el procés de revisió no sempre era robust. I si un assegurador tenia unes despeses administratives particularment altes, no hi havia gaire recurs als reguladors o als consumidors.

Però l'ACA va imposar un requisit de ràtio de pèrdua mèdica (MLR), que especifica el percentatge màxim de primes que les asseguradores poden gastar en costos administratius. En el gran mercat del grup, les asseguradores han de gastar almenys el 85 per cent de les primes en costos mèdics i millores en la qualitat assistencial . En els mercats individuals i en grups reduïts, el llindar és del 80 per cent. Així, les asseguradores poden gastar com a màxim 15 o 20 per cent dels ingressos per reclamacions en costos administratius (segons si el pla es ven al mercat del grup gran o en el mercat del grup individual i petit) i la resta de dòlars premium que l'assegurador recull haver de gastar en reclamacions mèdiques i coses que milloren la qualitat assistencial dels pacients.

El "grup gran" es refereix generalment a pòlisses d'assegurances que es venen als empresaris amb més de 50 empleats. Però a Califòrnia, Colorado, Nova York i Vermont, els grans plans de grup es venen als empresaris amb més de 100 empleats, ja que el petit mercat del grup en aquests estats inclou empresaris amb fins a 100 empleats.

Què van ser les MLR de l'asseguradora abans de l'ACA?

Les regles de MLR de l'ACA van entrar en vigor el 2011. Abans d'això, gairebé dos terços de les asseguradores ja estaven gastant la majoria de les primes dels seus membres en reclamacions mèdiques, però no hi havia un mecanisme per solucionar els que no eren " t.

I va variar significativament d'un mercat a un altre. Segons una anàlisi de l'Oficina de Responsabilitat del Govern, el 77 per cent de les grans asseguradores del grup i el 70 per cent de les asseguradores del grup petit ja complien les noves directrius de MLR el 2010 (abans que entrin en vigor), però només el 43 per cent de les asseguradores del mercat individual passaven el 80 per cent dels ingressos premium per costos mèdics aquest any. I segons dades de CMS, el 45 per cent de les persones amb cobertura d'assegurances de mercat individuals el 2010 es van cobrir plans que gastaven com a mínim un 25 per cent dels ingressos premium per despeses administratives.

És important tenir en compte que només el 7 per cent dels nord-americans tenen cobertura en el mercat individual, mentre que el 49 per cent té cobertura en el mercat patrocinat per l'empresari, inclosos els grans i petits empresaris.

Els costos administratius sempre han estat més baixos quan l'asseguradora pot cobrir més vides amb cada compra del pla.

És per això que els requisits de MLR són més estrictes per a les asseguradores de grups grans que per a petites empreses i asseguradores de mercats individuals.

Com es fan les regles de MLR?

Les regles MLR de l'ACA s'apliquen a tots els plans totalment assegurats en els mercats individuals, petits i grans, inclosos els plans de grandiós i grans. Però no s'aplica als plans d'assegurança per compte propi (com més gran sigui l'empresari, més probable és que es autoasseguressin, en comptes de comprar cobertura per als seus empleats; el 61 per cent de tots els treballadors amb cobertura patrocinada per l'empresari estan coberts per un mateix assegurat plans).

El 31 de juliol de cada any, les asseguradores informen a CMS amb les dades d'ingressos i de despeses aplicables de l'any anterior.

Les asseguradores es consideren que han complert els requisits de MLR si van gastar almenys el 85 per cent de les primes de grup grans en assistència mèdica i millores de qualitat, i el 80 per cent del petit grup i les primes del mercat individual en atenció mèdica i millores de qualitat.

Les asseguradores que no compleixin aquests objectius han d'enviar descomptes als seus titulars de les pòlisses, essencialment, reemborsar-les pel que fa a primes massa altes. Els requisits de MLR van entrar en vigor el 2011, i els primers xecs rebutjats van ser enviats el 2012. Des de 2014, els imports rebutjats s'han basat en el MLR mitjà de tres anys d'un assegurador, en lloc de només el de la MLR de l'any anterior.

HHS pot imposar sancions monetàries a les asseguradores que no informin les dades de MLR, o que no compleixin els requisits de descompte.

Qui obté reemborsaments?

L'any 2017, aproximadament 3,9 milions de persones van obtenir descomptes de MLR, ja sigui directament de les seves companyies d'assegurances o van passar dels seus empleadors. Això és només d'un 1,2 per cent de la població dels EUA, de manera que la majoria de les persones no reben descomptes de MLR. Per descomptat, les regles MLR de l'ACA només s'apliquen als plans patrocinats per l'empresari totalment assegurats i als plans de mercat individuals. No s'apliquen als plans col·lectius d'assegurances, ni a Medicare ni a Medicaid, que cobreixen una gran part de la població (però hi ha regles de MLR separades per als plans de Medicare Advantage i Part D i per als plans de cura administrada de Medicaid ).

Però fins i tot entre els plans de salut que estan subjectes a les regles de la MLR de l'ACA, la majoria es compleixen i no han d'enviar controls de descompte. I el compliment ha millorat amb el temps. El 95 per cent de les persones amb cobertura individual de salut del mercat estava cobert per plans que complien els requisits de MLR el 2016 (a diferència del 62 per cent dels membres el 2011). En el gran mercat del grup, el 96% dels inscrits es troben en plans que van complir les normes de MLR el 2016 i, en el mercat de petits grups, el 90% dels inscrits van ser coberts per plans complint amb MLR el 2016.

Els descomptes de MLR es basen en el bloc de negocis complet d'un assegurador en cada segment del mercat (grup gran i grup individual / petit). Per tant, no importa quin percentatge de les vostres primes s'hagi gastat en els costos mèdics o quin percentatge de les primes totals del grup empresarial es van gastar en els costos mèdics totals del grup. El que importa és el total quan es combinen totes les primes dels membres de l'assegurador i es compara amb la quantitat total que l'asseguradora va invertir en costos mèdics i millores de qualitat.

Òbviament, no funcionaria per mirar MLR a un nivell més individual, ja que una persona que es manté saludable tot l'any només podria tenir uns pocs centenars de dòlars en reclamacions, en comparació amb uns quants milers de dòlars en primes, mentre que una persona que està molt malalta podria tenir milions de dòlars en reclamacions, contra els mateixos pocs milers de dòlars en primes. Tot el punt de l'assegurança és unir el risc de tothom a través d'una gran població d'asseguradors, així és com funcionen les regles de MLR.

En el mercat individual, les asseguradores que no compleixen els requisits de MLR simplement envien xecs de descompte directament a cada assegurat. Però, en el mercat patrocinat per l'empresari (grup gran i petit grup), l'assegurador envia la revisió a l'empresari. A partir d'aquí, l'empresari pot distribuir efectiu als inscrits, o utilitzar el descompte per reduir les primes futures o millorar els beneficis per als empleats.

Els descomptes de MLR generalment no estan gravats, però hi ha algunes situacions en què es troben (incloses les situacions en què els inscrits per compte propi es dedueixen les primes en la seva declaració). L'IRS explica aquí la imposibilitat dels descomptes de MLR, amb diversos escenaris d'exemple.

Quant són els reemborsaments?

Els reemborsaments totals van ser molt més alts per a l'any 2011 que en anys posteriors, una vegada que les asseguradores es van acostumar a les noves normes. Cada any, CMS publica dades que mostren els imports totals de descompte i els descomptes mitjans per a les llars de cada estat que reben descomptes. En els primers sis anys, els reemborsaments de MLR han retornat uns 3.24 mil milions de dòlars als consumidors:

El 2017, la persona mitjana que va rebre un rebut de MLR va aconseguir 113 dòlars, però va variar considerablement d'un estat a un altre. La gent a Califòrnia que va obtenir descomptes va rebre una mitjana de 599 dòlars, mentre que la gent de 11 estats no va obtenir cap descompte, ja que totes les asseguradores d'aquests estats van complir els requisits de la MLR.

Les asseguradores passen diversos mesos cada any determinant quines han de ser les seves primes per a l'any que ve, i les taxes proposades són verificades per l'actuari estatal i federal. Però les reclamacions de salut poden fluctuar significativament d'un any a un altre, i les projeccions que utilitzen les asseguradores no sempre acaben sent precises. Per tant, els descomptes de MLR serveixen com a contrafort, en cas que les asseguradores acabin sense haver de gastar el 80 per cent (o el 85 per cent en el mercat del grup gran) de primes sobre costos mèdics i millores de qualitat.

Per exemple, el 2017, quan les asseguradores fixaven tarifes per al mercat individual per al 2018, hi havia una gran incertesa quant a si l'Administració de Trump continuaria proporcionant fons federals per a la reducció de costos compartits (RSC). En última instància, l'Administració va finalitzar aquest finançament, però aquesta decisió va arribar poques setmanes abans que es va iniciar la inscripció oberta i ja s'havien establert taxes a la majoria dels estats. Les asseguradores es van barrejar en molts casos per ajustar les seves taxes en els dies previs a la inscripció oberta, però molts estats ja havien aconsellat a les asseguradores que fonamentessin les seves tarifes si suposaven que el finançament de la RSC es cancel·laria, amb taxes de còpia de seguretat més baixes que s'implementarien si això no No és el cas.

Però a Louisiana, els reguladors van assenyalar que al setembre de 2017 (un mes abans que el govern federal eliminés els fons de RSC) que les asseguradores de l'estat havien presentat taxes basant-se en el supòsit que acabaria el finançament de RSC i que no hi havia cap pla de còpia de seguretat per ajustar aquestes taxes si el govern federal decideix continuar proporcionant finançament de RSE a les asseguradores. En canvi, l'estat va aclarir que les regles de MLR s'utilitzarían per ordenar-les més endavant, amb els inscrits que reben rebates a partir de 2019, si van acabar tenint un doble fons per a la RSE (a través de primes més altes, així com fons federals directes).

En última instància, això no va succeir, ja que el finançament de RSC va ser eliminat. Però l'enfocament de la situació a Louisiana és un exemple de com es poden utilitzar les regles de MLR per assegurar que els consumidors estiguin protegits en última instància en situacions on no sap com acabaran les reclamacions en comparació amb els ingressos premium.

Com podrien les propostes de reforma d'atenció mèdica dels demòcrates canviar les regles de MLR?

Al març de 2018, la senadora Elizabeth Warren (D, Massachusetts) va introduir la Llei de protecció de l'assegurança de salut del consumidor, que té com a objectiu estabilitzar i protegir la cobertura d'assegurança de salut dels consumidors. La primera secció de la legislació exigeix ​​l'augment dels requisits de MLR per al mercat de grups individuals i petits fins al 85 per cent, ajustant-los a les exigències actuals del grup.

Aquesta legislació està co-patrocinada per diversos prominents demòcrates del Senat, incloent Maggie Hassan (Nova Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Califòrnia), Tammy Baldwin (Wisconsin), i Kirsten Gillibrand (Nova York). Però és poc probable que guanyi tracció al Congrés fins que els demòcrates tinguin majoria.

Així que, de moment, és probable que les regles actuals de MLR es mantinguin al seu lloc. Tanmateix, la Llei de protecció de l'assegurança de salut dels consumidors serveix com a full de ruta per on demòcrates els agradaria anar si reben majoria, per la qual cosa és possible que es puguin veure restriccions més estrictes a les asseguradores en els propers anys. Per ser clar, moltes asseguradores, especialment en el mercat individual, han tingut molt més del 80% en els últims anys. Alguns han estat superiors al 100 per cent, que és clarament insostenible i forma part de la raó per la qual les primes s'han incrementat amb força en el mercat individual, les asseguradores, òbviament, no poden gastar més en les reclamacions que cobren en primes.

Però per a algunes asseguradores, un canvi en un requisit de MLR més alt en els mercats de grups individuals i petits els obligaria a ser més eficients. Tanmateix, a l'altra banda de la moneda, les persones argumenten que les regles de MLR no incentiven a les asseguradores a pressionar els proveïdors mèdics (hospitals, metges, fabricants de medicaments, etc.) per reduir els costos globals, ja que les primes només es poden augmentar per mantenir augmentant l'augment dels costos de l'atenció sanitària. Les asseguradores només han de gastar la major part d'aquestes primes en costos mèdics, però per als consumidors, les primes poden continuar augmentant a nivells insostenibles sense subvenció superior.

> Fonts:

> Centres per als serveis de Medicare i Medicaid. Centre d'Informació al Consumidor i Supervisió d'Assegurances. Ratio de pèrdua mèdica.

> Centres per als serveis de Medicare i Medicaid. Resum dels resultats de la raó de pèrdua de malaltia de 2016 . Informat i publicat el 2017.

> Oficina de Responsabilitat del Govern dels Estats Units. Comissió d'Educació i Força Laboral Carta a la Cambra. Assegurança de salut privada: els primers indicadors mostren que la majoria de les asseguradores haurien complert o superat la nova ràtio de pèrdua de valor mèdic estàndard . 31 d'octubre de 2011.

> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Llei de protecció de l'assegurança de salut del consumidor Introducció març de 2018.