L'Oficina d'Inspector General (OIG) ha dissenyat i emès alertes de frau especials a la comunitat de proveïdors d'atenció mèdica. Aquestes alertes tenien la intenció de difondre les tendències nacionals de frau al públic en general. També és una manera de proporcionar informació i consciència sobre pràctiques fraudulentes dins de la indústria i fer front a les violacions específiques de la Llei Anti-Kickback de Medicare i Medicaid .
Llei antidumping de Medicare i Medicaid
La llei Anti-Kickback estableix disposicions per identificar i sancionar a qualsevol culpable de prendre certes decisions de salut a canvi de diners. Les provisions són àmplies però es troben dins de dues categories:
- Qualsevol transacció de diners que influeixi en la referència d'un individu per a qualsevol servei que es pagui amb el programa Medicare o Medicaid
- Qualsevol transacció de diners que condueixi a la compra de qualsevol element pagador en virtut del programa Medicare o Medicaid
Les penes per violar l'estatut Anti-Kickback poden ser greus. La violació de l'estatut de contraposició és un delicte federal que pot resultar en multes de fins a 25.000 dòlars per violació i / o empresonament de fins a cinc anys. A més de multes i presó, els proveïdors també poden ser exclosos de la participació al Programa Federal de Salut. Una vegada que un proveïdor està exclòs de la participació al Programa Federal de Salut, el proveïdor ja no pot rebre pagaments per serveis prestats o articles subministrats als pacients.
Això inclou serveis realitzats o articles subministrats a la direcció o prescripció d'un proveïdor exclòs.
Alertes especials de frau
L'OIG ha nomenat cinc àrees que poden indicar una violació de la llei antidetonante. En cap cas estan destinats a cap altre propòsit que la detecció d'activitats potencialment fraudulentes.
- Arranjaments de Joint Venture: qualsevol empresa conjunta que s'estructuri per obtenir un flux de referències d'inversors mèdics en què es compensen indirectament pot ser qüestionable. Qualsevol metge que es beneficiï econòmicament de les referències pot ordenar o realitzar serveis innecessaris que són costosos per als programes de Medicare i Medicaid.
- Renunciar a copagaments o deduïbles: els copagaments o deduïbles per renúncia rutinàries als pacients de Medicare sense determinar les dificultats econòmiques resulten en un ús excessiu dels serveis que paga Medicare. El proveïdor pot enviar als pacients a articles o serveis mèdicament innecessaris. Els pacients estan disposats a complir simplement perquè els articles i serveis són gratuïts.
- Incentius hospitalaris als metges: en una indústria en ràpid creixement, els metges poden ser difícils de reclutar i mantenir. Els hospitals que recorren a atreure els metges amb incentius especials impliquen que un metge els remeti tots els pacients. Aquesta decisió es basaria en la influència financera més que en la qualitat de l'atenció.
- Comercialització de medicaments amb recepta: els metges o farmacèutics que acceptin regals o pagaments a canvi de prescriure els seus pacients amb medicaments específics de recepta prenen riscos amb la seva cura. Els pagaments concedits als pacients per canviar una recepta d'un producte a un altre també són un indicador de comportament de risc.
- Serveis de laboratori clínic: en alguns casos, un laboratori extern pot oferir mèdics, hospitals o serveis especials del proveïdor fora del seu àmbit d'expectatives rutinàries o contractuals. Pot ser vist com un benefici a canvi de referències al laboratori.
Informes d'informació
Per ajudar a reduir el frau, l'OIG demana que us poseu en contacte amb el Departament de Salut i Serveis Humans o amb l'Oficina d'Inspector General amb la informació que pugui tenir respecte a qui participi en pràctiques d'assistència sanitària potencialment il·legals.
Fonts:
Brown, juny Gibbs. Notificació general de l'inspector. L'Oficina d'Inspector General. Departament de Salut i Serveis Humans dels EUA. Data 2 de desembre de 1994, www.oig.hhs.gov.