Què s'inclou
Un historial mèdic és una documentació sistemàtica de la història clínica i l'atenció mèdica d'un pacient. Normalment conté la informació de salut del pacient (PHI) que inclou informació d'identificació, historial de salut, resultats d'exploració mèdica i informació de facturació.
Els registres mèdics tradicionalment es van mantenir en paper, amb pestanyes que separaven les seccions. A mesura que es van generar informes impresos, es van traslladar a la pestanya correcta. Amb l'arribada del registre del pacient electrònic , aquestes seccions encara es poden trobar, però com a pestanyes o menús dins del registre electrònic.
Demografia del pacient
Full de cara, formulari de registre :
- Nom del pacient
- Adreces i números de telèfon (inici i mòbil)
- Correu electrònic
- Sexe, edat, aniversari i raça (origen ètnic)
- Ocupació i nom de l'empresari, adreça i número de telèfon
- Nom del cònjuge i informació de contacte
- En cas d'informació de contacte d'emergència
Informació financera
- Nom del destinatari de l'assegurança, adreça i número de telèfon
- Nom del subscriptor
- Número de la policia
- Nom, adreça i número de telèfon del responsable
- Ocupació responsable, ocupació i número de telèfon de l'empresari
- Relació del pacient amb l'assegurat
Formes de consentiment i autorització
Consentiment per al tractament : per a qualsevol tractament que estigui per sobre dels procediments mèdics de rutina, el metge ha de revelar la màxima informació possible perquè el pacient pugui prendre una decisió informada sobre la seva cura. Aquesta informació hauria d'incloure:
- Diagnòstic i possibilitats de recuperació
- Curs de tractament recomanat
- Riscos i beneficis relacionats amb el tractament
- Riscos si no es pren cap tractament
- Probabilitat d'èxit si es pren el tractament
- Reptes de recuperació i durada del temps
Cessió de prestacions: el pacient o el garante autoritza a la seva companyia d'assegurances de salut a efectuar els pagaments directament al metge, a la pràctica mèdica o a l'hospital per al tractament rebut.
Publicació d'informació: una autorització vàlida per alliberar informació de salut protegida inclou:
- Verificació d'identitat, com ara una llicència de conduir.
- Una descripció de la informació que s'ha d'utilitzar o divulgar.
- El nom de la persona o organització autoritzada per revelar la informació.
- El nom de la persona o organització que es divulga la informació.
- Signatura de la persona autoritzada per divulgar la informació.
Historial de tractaments
- Queixes principals
- Història de la malaltia
- Signes vitals
- Examen físic
- Història quirúrgica
- Història obstètrica
- Al·lèrgies mèdiques
- Història familiar
- Historial d'immunització
- Hàbits com l'exercici, la dieta, la ingesta d'alcohol, el tabaquisme i l'ús o abús de drogues
- Història del desenvolupament
Notes de progrés
Les notes de progrés inclouen informació nova i canvis durant el tractament del pacient. Estan escrits per tots els membres de l'equip de tractament del pacient. Algunes de les dades incloses en les notes de progrés inclouen:
- Observacions de la condició física i mental del pacient
- Canvis bruscos en la condició del pacient
- Signes vitals en certs intervals
- Ingesta d'aliments
- Funcions de bufeta i intestí
Ordres i prescripcions del metge
Les comandes del metge del pacient per rebre proves, procediments o cirurgia incloent indicacions a altres membres de l'equip de tractament.
Prescripcions per a medicaments i subministraments mèdics o equips per a l'ús domiciliari dels pacients.
Consulta
Resultats i opinions dels metges consultors.
Informes de laboratori
Registre de resultats de proves de laboratori.
Informes de radiologia
Registre de resultats de proves de radiologia.
Notes d'infermeria
Les notes d'infermeres inclouen documentació separada del metge, que inclou:
- Avaluació del pacient
- Processos
- Intervenció
- Avaluació
Llista de medicaments
Prescripció i medicació per a la venda sense recepta, inclosa la dosi, el mètode d'ingesta i el calendari.
HIPAA Avís de Pràctiques de Privacitat
Aquest avís, tal com ho exigeix la Regla de privacitat HIPAA , ofereix als pacients el dret a estar informats sobre els seus drets de privacitat en relació amb la seva informació sanitària protegida (PHI).
Cada oficina mèdica té la responsabilitat dels seus pacients per la llei federal per mantenir la seva informació de salut personal privada i segura. Els informes sobre la informació sanitària protegida del pacient sense la seva autorització es consideren una violació de la norma de privacitat en virtut de la HIPAA. La majoria de les infraccions a la privadesa no es deuen a intencions malicioses, però són accidents o negligents per part de l'organització.
- Desenvolupar un procés formal de gestió de la seguretat que inclogui el desenvolupament de polítiques i procediments, auditories internes, plans de contingència i altres salvaguardes per assegurar el compliment del personal d'oficina mèdica.
- Desenvolupar polítiques per verificar les autoritzacions d'accés, el control d'equips i la manipulació dels visitants.
- Desenvolupeu i proporcioneu documentació que inclogui instruccions sobre com la vostra oficina mèdica pot ajudar a protegir PHI (per exemple, tancar sessió de l'ordinador abans de deixar-la desatesa).
- Establir una identificació d'usuari exclusiva que inclogui contrasenyes i números de PIN.