Quan poden els beneficiaris de Medicare comptar amb cobertura de medicaments composts?
En pocs dies després d'informar que un brot mortal de meningitis fúngica era probablement causat per les injeccions d'esteroides contaminades preparades per una empresa que feia negocis com una farmàcia composta, els pacients i els reguladors van preguntar per què l'Administració d'Aliments i Drogues dels EUA no havia intervingut per garantir la seguretat de la implicats medicaments a mida.
Què és la composició de fàrmacs?
L'art i la ciència de preparar medicaments personalitzats per als pacients es coneix com medicaments.
Basant-se en una recepta mèdica, una farmàcia de compounding barrejarà ingredients individuals junts en la força exacta i la dosificació requerida per al pacient.
Beneficiari de Medicare: medicaments composts
Els punts de venda més tard van preguntar si el programa de Medicare, que semblava haver pagat diversos productes administrats a pacients amb dolor d'esquena, podria haver evitat la crisi. Associated Press , per exemple, va assenyalar que els Centres per als Serveis Medicare i Medicaid (CMS) tenen normes contra el pagament de versions compostes de medicaments generalment disponibles per part dels fabricants de productes farmacèutics.
El document va assenyalar, en particular, la decisió de CMS de deixar de cobrir gairebé totes les solucions d'inhalació compostes administrades mitjançant nebulizador.
Medicare continua cobrint la majoria dels medicaments compostos, però els prescriptors i els farmacèutics han de seguir les normes de l'agència per garantir que els pacients elegibles obtinguin les formes de dosificació que necessiten sense haver de pagar el cost total de la seva butxaca.
Regles de Medicare
Tret que s'especifiqui el contrari, Medicare Part B cobreix fàrmacs compostos administrats en hospitals i instal·lacions de cura prolongada. Això inclou els pols reconstituïts amb aigua salina.
Negació de Cobertura
La negació de la cobertura pot resultar d'una determinació de CMS o FDA que un medicament no és mèdicament necessari, prescrit o prescrit il·legítimament o produït per una farmàcia que produeix tantes dosis com a fàrmac.
El 19 de febrer de 2010, l'actualització del Manual de Prescripció de Medicaments de Medicare estableix de forma succinta els criteris de definició i cobertura de medicaments compostos administrats als beneficiaris de la Part D:
Els productes compostos de medicaments amb recepta poden contenir: (1) tots els components del producte de la droga de la Part D; (2) alguns components del producte de la droga de la Part D; o (3) cap component de producte de la droga de la Part D. Només els costos associats amb aquells components que satisfan la definició d'un medicament de la part D són costos admissibles en la part D ...
Els costos laborals associats a la mescla d'un producte compost que continguin almenys un component de la part D pot ser inclòs en la tarifa de distribució. ...
Per a compostos que continguin tots els productes genèrics, s'haurien d'aplicar els costos generals de costos [és a dir, carregats al pacient]. Si un compost conté productes de marca, el patrocinador de la part D pot aplicar el major cost compartit de la marca a tot el compost.
En general, la taxa de reemborsament de CMS d'un fàrmac compost reflecteix la part B o la part D del preu mitjà o major de venda d'un producte comercialment disponible que conté els ingredients farmacèutics actius més els costos habituals de dispensació. Els pagaments per productes específics varien en funció dels preus trimestrals del producte farmacològic i el subministrament massiu d'API.
Els plans de la part D també ajusten els reemborsaments segons els termes del contracte de farmàcia. L'apartat 20.1.2 d'aquest informe d'orientació de cobertura CMS esbossa els càlculs bàsics del reemborsament.
Com esbrinar correctament
Preparar, distribuir i administrar medicaments compostos per un beneficiari de Medicare s'ha de facturar "incident a". Això vol dir, en primer lloc, que el pacient ha d'estar sota el tractament del metge, infermera o un altre proveïdor d'atenció mèdica reconeguda per CMS que prescriu la droga. En segon lloc, la medicació composta s'ha d'utilitzar com a part del tractament en curs. Una guia de facturació per als codificadors assenyala que les reclamacions per medicaments injectats i infundats facturats a la part B tenen més probabilitats de pagar-se sense cap repte.
Sota el sistema de codificació de procediment comú de salut, o HCPS J3490, els fàrmacs compostos obtenen medicaments no classificats designats. La terminologia de procediment actual, o CPT, existeixen codis per a molts tipus de compostos. Amb tots dos sistemes de facturació, cal especificar l'API.
Què passa amb Medicaid?
Els reemborsaments i els procediments de facturació de medicaments compostos concedits als beneficiaris de Medicaid difereixen d'un estat a un altre perquè cada estat implementa normes àmplies establertes per CMS de diferents maneres. A nivell federal, Medicaid requereix cobertura de medicaments compostos quan
- Les API que s'utilitzen són aprovades per la FDA.
- Els programes estatals han establert taxes de pagament i de descompte per als productes que contenen les API.
- La dosificació feta a mida es va preparar i es va distribuir d'acord amb un ordre de prescripció legítim per a un pacient amb una necessitat establerta.
Detallar les regles de cada programa de Medicaid tindria un llibre. L'Associació Nacional de Directors de Medicaid assenyala als visitants al lloc web de Medicaid de cada estat, que tindrà els detalls sobre la composició de fàrmacs per als pacients de Medicaid.