La buprenorfina és el futur del tractament crònic del dolor?
A valor nominal, la crisi opioide i el dolor crònic s'oposen directament. Encara que el CDC assenyala que "l'evidència sobre la teràpia opioide a llarg termini per al dolor crònic fora de l'atenció al final de la vida continua sent limitada, amb proves insuficients per determinar els beneficis a llarg termini versus cap tractament amb opioides", segueix sent que els opioides són intervenció principal per al tractament del dolor crònic.
Encara que els proveïdors d'atenció primària poden prescriure opioides per al dolor crònic, són poc inclinats a fer-ho per por a la sobredosi o la dependència del pacient. La majoria dels metges d'atenció primària troben la possibilitat de donar als pacients opioides durant molt de temps massa estressants i tornar ràpidament aquests pacients a especialistes en dolor.
Tot i la renuencia a tractar-lo, el dolor crònic cada vegada és més freqüent. El 2010, el 31 per cent dels nord-americans va experimentar dolor crònic, que es defineix com un dolor de més de tres a sis mesos. Atès que la gran majoria de les persones amb dolor crònic present als metges d'atenció primària, seria un avenç si teníem una alternativa segura i eficaç als opiacis: alguns medicaments que aquests metges se senten còmodes de prescriure. Un medicament anomenat buprenorfina pot ajudar algun dia a aquesta factura.
Què és la buprenorfina?
La buprenorfina pertany a una classe de fàrmacs anomenats opioides agonistes-antagonistes parcials.
A més d'un altre fàrmac que combina buprenorfina i naloxona (Suboxone), la buprenorfina s'utilitza com a teràpia de substitució d'opioides per tractar la dependència opioide (dependència de l'heroïna o els estupefaents amb recepta). Aquests fàrmacs funcionen prevenint símptomes d'abstinència quan una persona que depèn dels opioids deixa de prendre opioides.
La buprenorfina és un derivat opioid semisintético de la teba de l'alcaloide d'opi, que es troba a la rosella d'opi ( Papaver somniferum ). En efecte, van trigar dècades en que els investigadors sintetitzessin el fàrmac, i hi va haver molts intents fallits abans que una companyia farmacèutica anglesa finalment la fes en 1966. El 1978 es va introduir una formulació intravenosa de buprenorfina seguida d'una iteració sublingual (aplicada sota la llengua) el 1982. El 1985, la buprenorfina es va introduir als Estats Units com un analgèsic opiáceo.
Com funciona
La buprenorfina té mecanismes d'acció molt específics que la fan envejable no només per tractar la dependència opioide, sinó també el dolor crònic.
En primer lloc, la buprenorfina té una alta afinitat d'unió amb el receptor μ-opioide, responsable de l'alleujament del dolor. A més, la buprenorfina té una taxa de dissociació lenta del receptor μ-opioide, el que significa que es manté més lligat al receptor i té un efecte prolongat.
En segon lloc, encara que la buprenorfina agrada el receptor μ-opioide, actua només com un agonista del receptor μ-opioide parcial, el que significa que mentre que la buprenorfina impedeix la retirada d'opioides, les seves accions són menys potents que els opioides.
Tercer, la buprenorfina és un antagonista del receptor κ-opioide complet.
L'activació del receptor κ-opioide produeix els efectes eufòrics i psicòtics dels opioides. En altres paraules, la buprenorfina no us farà "alta".
Administració
Com es va esmentar anteriorment, la naloxona sovint es combina amb buprenorfina en forma de Suboxone. Naloxone és un antagonista de receptors opiacis d'acció curta. Quan es combina en dosis baixes amb buprenorfina, la naloxona pot contrarestar els efectes secundaris opiacis perillosos, incloent la depressió respiratòria, la sedació i la hipotensió, sense disminuir l'analgèsia o alleujar el dolor. A més, l'addició de naloxona a la buprenorfina serveix per dissuadir l'abús de substàncies.
Segons el NIH:
La buprenorfina ve com una tableta sublingual. La combinació de buprenorfina i naloxona ve com una tableta sublingual (Zubsolv) i com una pel·lícula sublingual (Suboxone) per prendre sota la llengua i com una pel·lícula bucal (Bunavail) per aplicar entre la goma i la galta.
La buprenorfina també apareix en un parche transdermal, formulació intravenosa i, més recentment, un spray sublingual. Al desembre de 2017, es va anunciar que la FDA estava revisant el nou spray sublingual per al tractament del dolor agut.
Efectes secundaris
Encara que no siguin tan perilloses com els opioides, tant la buprenorfina com la suboxona poden tenir efectes secundaris negatius, entre els quals s'inclouen els següents:
- Mal d'esquena
- Visió borrosa
- Restrenyiment
- Dificultat amb el son
- Entossiment de la boca
- Cefalea
- Mal de panxa
- Dolor de llengua
Els efectes secundaris més greus, com ara la dificultat per respirar o la inflor de la boca o la llengua, requereixen atenció mèdica immediata. És important destacar que la barreja de buprenorfina amb altres medicaments com les benzodiazepinas pot ser letal.
Buprenorfina per al dolor crònic
En una revisió sistemàtica publicada al desembre de 2017, Aiyer i els seus autors van examinar l'eficàcia de la buprenorfina per a la gestió del dolor crònic. Els investigadors van analitzar 25 assaigs controlats aleatoris que incloïen cinc formulacions de buprenorfina:
- Buprenorfina intravenosa
- Buprenorfina sublingual
- Buprenorfina sublingual / naloxona (suboxona)
- Buprenorfina bucal
- Buprenorfina transdèrmica
En general, els investigadors van trobar que 14 dels 25 estudis van suggerir que la buprenorfina en qualsevol formulació era efectiva per al tractament del dolor crònic. Més específicament, 10 de 15 estudis van mostrar que la buprenorfina transdèrmica era efectiva i dos de tres estudis van mostrar que la buprenorfina bucal era efectiva. Només un dels sis estudis va indicar que la buprenorfina sublingual o intravenosa era efectiva per al tractament del dolor crònic. De manera important, no es van informar efectes adversos greus en cap dels estudis, la qual cosa indica que la buprenorfina és segura.
L'any 2014, Cote i els coautors van publicar una revisió sistemàtica examinant l'eficàcia de la buprenorfina sublingual per al tractament del dolor crònic. Encara que la majoria d'estudis analitzats van ser observacionals i de baixa qualitat, els investigadors van trobar que la buprenorfina sublingual era efectiva en el tractament del dolor crònic. Notablement, Cote i els coautors van compilar la següent llista de possibles beneficis de la buprenorfina:
- Augment de l'eficàcia en el dolor neuropàtic pel seu exclusiu perfil farmacològic.
- Facilitat d'ús en persones grans i en insuficiència renal degut al seu mínim efecte sobre la vida mitjana i els metabòlits.
- Menys immunosupressió en comparació amb la morfina i el fentanil a partir d'evidències molt limitades a partir del treball preclínic i clínic.
- Efecte de sostre per a la depressió respiratòria quan s'utilitza sense altres depressors del sistema nerviós central, potser perquè l'activitat intrínseca per produir analgèsia pot ser inferior a la de la depressió respiratòria.
- Menys efecte sobre el hipogonadisme, com es demostra en la teràpia de manteniment.
- Menor desenvolupament de la tolerància, possiblement a través de l'antagonisme del receptor kappa o l'agonisme tipus opioide-receptor (ORL-1).
- Efecte antihipalàlgics, potser a causa de l'antagonisme del receptor kappa o de l'agonisme ORL-1.
- Efecte antidepressiu en pacients que no responen a la teràpia convencional.
Curiosament, es planteja la hipòtesi que, a causa de les seves propietats vinculants, la buprenorfina pot ajudar a persones que experimenten hiperalgesia induïda per opioides.
En un article titulat "Una revisió exhaustiva de la hiperalgesia induïda per opioides", Lee i coautors d'hiperlàgies induïdes per opioides com les següents:
La hiperalgesia induïda per opioides (OIH) es defineix com un estat de sensibilització nociceptiva causada per l'exposició als opioides. La condició es caracteritza per una resposta paradoxal en què un pacient que rep opiòids per al tractament del dolor podria arribar a ser més sensible a certs estímuls dolorosos. El tipus de dolor experimentat podria ser el mateix que el dolor subjacent o podria ser diferent del dolor subjacent original. L'OHI sembla ser un fenomen diferent, definible i característic que podria explicar la pèrdua de l'eficàcia opioide en alguns pacients.
Cal destacar que el dolor nociceptiu és el fort dolor derivat del dany a la part del cos. Es planteja la hipòtesi que la buprenorfina té propietats antinocicòptimes.
En un article de 2014 publicat a Anestesiologia , Chen i els seus companys d'autors escriviu el següent:
S'ha demostrat que la buprenorfina inverteix la hiperalgesia induïda per opiacis a través de la "antinociceció induïda per buprenorfina". A més, la buprenorfina és un antagonista del receptor κ i pot competir amb l'efecte de la dinastia espinal, un agonista del receptor κ-endògena. Atès que la dinastia espinal augmenta després de l'exposició a opioides i contribueix a l'OIH, aquest efecte competitiu de la buprenorfina en el lloc d'unió del receptor κ pot disminuir l'efecte de la dinastia espinal resultant en la reducció de l'OIH.
Prescripció de buprenorfina
Fins a cert punt, als Estats Units, la buprenorfina ja s'està utilitzant per tractar el dolor crònic. Suboxone es prescriu fora de l'etiqueta per al tractament del dolor crònic. A més, el pegat de buprenorfina transdèrmica està disponible per al tractament del dolor crònic sever als Estats Units.
Tanmateix, no hi ha cap opinió de consens quant a l'eficàcia d'utilitzar buprenorfina a aquest efecte. Actualment, els pocs estudis que estudien l'efecte de la buprenorfina sobre el dolor crònic són massa dispars en els seus enfocaments, i per tant són massa difícils de comparar entre si.
Abans de que la prescripció de buprenorfina per al tractament del dolor crònic esdevingui una pràctica basada en l'evidència, caldria resoldre diversos problemes. Per exemple, els estudis actuals utilitzen una varietat d'escales de qualificació del dolor en avaluar l'eficàcia proporcionant així una anàlisi incoherent. S'haurien d'estandarditzar les escales de puntuació del dolor en estudis que examinin la buprenorfina. A més, cal estudiar les estratègies de dosificació i la via d'administració per a diferents presentacions del dolor crònic.
Si la prescripció de buprenorfina per al dolor crònic es va convertir en una evidència, els metges d'atenció primària es mostrarien aparentment per a aquesta pràctica. L'any 2000, la Llei de Tractament de l'addicció a les drogues dels Estats Units va fer que els metges d'atenció primària proporcionessin la possibilitat de fer tractament de substitució d'opioides mitjançant medicaments de Schedule III, IV i V. El 2002, la FDA va aprovar un tractament extern amb buprenorfina, que el va caracteritzar com un medicament de Schedule III.
Tot el que un metge d'atenció primària ha de fer per poder prescrivir la buprenorfina en un entorn extern és completar vuit hores de formació. No obstant això, pocs proveïdors d'atenció primària s'han convertit en elegibles per prescriure buprenorfina.
Encara que molts metges d'atenció primària probablement es mostrin a la suggeriment, no seria tan gran un pas per pensar que els metges d'atenció primària podrien, en algun moment, tractar el dolor crònic en l'ambient ambulatori amb buprenorfina. A més dels metges d'atenció primària que tenen la capacitat de prescriure buprenorfina, el CDC també té directrius per als metges d'atenció primària per tractar el dolor crònic amb opioides.
En essència, les directrius del CDC recomana que els metges d'atenció primària prescriguin opioides per al dolor crònic únicament quan els tractaments no opiacis siguin suficients i que prescrigui els opioides a la dosi més baixa possible. En aquest context, la buprenorfina podria essencialment considerar-se una alternativa opioide.
> Fonts:
> Aiyer R, et al. Tractament del dolor crònic amb diverses formulacions de buprenorfina: una revisió sistemàtica dels estudis clínics. Anestèsia i analgèsia. 2017. [epub abans de la impressió]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorphine-Naloxone Therapy en la gestió del dolor. Anestesiologia. 2014; 120 (5): 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. Sublingual Buprenorphine com analgèsic en dolor crònic: una revisió sistemàtica. Medicina del dolor. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. Guia CDC per a la prescripció d'opioides per al dolor crònic - Estats Units, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M, et al. Una revisió completa de la hiperalgesia induïda per opiacis. Metge del dolor. 2011; 14 (2): 145-61.